Обострение подагры после начала лечения: почему возникает и что делать

Пациент начинает уратснижающую терапию, анализы улучшаются, а через несколько недель сустав снова краснеет и болит. Многие решают, что лекарство не помогает или даже вредит, и прекращают приём. Чаще всего это ошибка. В первые месяцы уратснижающей терапии возможно учащение приступов подагры. В первые месяцы уратснижающей терапии приступы подагры могут возникать чаще, что связано с изменением отложений кристаллов мочевой кислоты в суставах. Разберём, почему так происходит, как снизить риск обострений и что делать, если приступ всё же начался.

Почему подагра обостряется в начале лечения

Подагра развивается, когда уровень мочевой кислоты в крови длительное время превышает предел растворимости уратов. В результате в суставах и окружающих тканях образуются игольчатые кристаллы моноурата натрия, которые накапливаются в хряще, синовиальной оболочке, сухожилиях и околосуставных сумках. При длительном течении заболевания могут формироваться тофусы — скопления кристаллов мочевой кислоты в тканях.

Подагразин® (МНН — фебуксостат) подавляет образование мочевой кислоты, и её концентрация в крови начинает снижаться уже в первые дни лечения. При достижении целевого уровня мочевой кислоты создаются условия для постепенного растворения кристаллических отложений. В процессе изменения этих отложений происходит высвобождение кристаллов моноурата натрия, которые активируют иммунную систему и запускают воспалительную реакцию.

Таким образом, возникновение приступа подагры в первые месяцы терапии не означает, что препарат неэффективен. Риск обострений выше у пациентов с длительным течением заболевания и значительными отложениями кристаллов.

Как выглядит обострение на фоне терапии

Приступ подагры на фоне уратснижающей терапии по симптомам не отличается от обычного обострения заболевания. Боль возникает внезапно, нередко ночью или под утро и нарастает за несколько часов. Сустав отекает, кожа над ним краснеет и становится горячей. Боль может быть настолько сильной, что даже лёгкое прикосновение вызывает выраженный дискомфорт.

Чаще поражаются те же суставы, что и раньше: сустав большого пальца ноги, голеностопный или коленный сустав. Иногда воспаление возникает в суставе, который прежде не беспокоил. Это может быть связано с тем, что кристаллы моноурата натрия уже присутствовали в нём, но ранее не вызывали симптомов. Подробнее о течении и длительности приступа — в статье «Приступ подагры: симптомы, сколько длится и как снять боль».

Когда вероятность приступа выше: первые месяцы лечения по этапам

Этап	Что происходит с мочевой кислотой	Вероятность обострения	Что делает врач
Острый приступ до начала лечения	фебуксостат в этот момент не начинают	—	Сначала купирует воспаление, затем назначает уратснижающую терапию
Первые 2–4 недели	Уровень мочевой кислоты снижается, создаются условия для растворения кристаллов	Повышена	Назначает профилактику приступов, контролирует уровень мочевой кислоты через 2–4 недели
Коррекция дозы	Если уровень остаётся выше 360 мкмоль/л, врач может повысить дозу до 120 мг	Снова повышается на время	Продолжает профилактику, повторно контролирует уровень мочевой кислоты
3–6 месяцев	При эффективной терапии уровень мочевой кислоты поддерживается в целевом диапазоне, кристаллические отложения постепенно уменьшаются	Постепенно снижается	Продолжает профилактику не менее 6 месяцев от старта
После 6 месяцев	При достижении целевого уровня продолжается постепенное растворение отложений	Обычно снижается, но приступы ещё возможны	Оценивает необходимость дальнейшей профилактики; уратснижающую терапию продолжает

Целевой уровень для большинства пациентов — ниже 360 мкмоль/л. При тяжёлом течении подагры, в том числе при наличии тофусов, может быть рекомендован более строгий целевой уровень — ниже 300 мкмоль/л. Если приступы сохраняются, врач оценивает необходимость продления противовоспалительной профилактики.

Профилактика обострений: что назначает врач

Российские клинические рекомендации, а также рекомендации EULAR и ACR предусматривают назначение противовоспалительной профилактики при начале уратснижающей терапии.

Её задача — снизить риск приступов подагры, которые могут возникать на фоне изменения кристаллических отложений в суставах.

Врач выбирает один из вариантов:

• колхицин в низкой дозе — основной вариант профилактики;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в низкой дозе — если колхицин противопоказан или плохо переносится; при выборе препарата учитывают состояние желудочно-кишечного тракта, артериальное давление и функцию почек;
• глюкокортикоиды в низкой дозе — когда первые два варианта противопоказаны.

Препарат, дозу и длительность профилактики врач подбирает индивидуально. Особое внимание уделяют функции почек: при её снижении может потребоваться коррекция дозы колхицина, а применение НПВП может быть ограничено или противопоказано. Колхицин взаимодействует с рядом антибиотиков, противогрибковых и антиаритмических препаратов, поэтому важно сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах.

Подробнее о сочетании препаратов — в статье «Комплексная терапия подагры».

Подагразин® МНН — фебуксостат — ингибитор ксантиноксидазы, фермента , участвующего в образовании мочевой кислоты. Препарат снижает уровень мочевой кислоты в крови при хронической гиперурикемии с отложением уратов. При достижении и поддержании целевых значений уровня мочевой кислоты создаются условия для постепенного растворения кристаллических отложений. В первые месяцы приема Подагразин® врач может назначить противовоспалительную терапию для снижения рисков обострения подагры. Если приступ подагры все же возник, его лечат противовоспалительными препаратами, не прерывая уже начатую уратснижающую терапию. Инструкция →

Что делать, если приступ начался

1. Не прекращайте приём Подагразин® (МНН-фебуксостат). Согласно инструкции, если обострение возникло во время лечения, препарат не отменяют. Приступ лечат противовоспалительными средствами, продолжая уратснижающую терапию. Самостоятельная отмена препарата может привести к повторному повышению уровня мочевой кислоты и нарушить достижение целей лечения.

2. Начните противовоспалительную терапию как можно раньше — тем средством и по той схеме, которые врач обсудил с вами заранее. Своевременное начало лечения помогает быстрее купировать приступ. Если противовоспалительная терапия ранее не была назначена, обратитесь к врачу.

3. Не превышайте назначенную дозу колхицина. Диарея, тошнота и рвота на фоне его приёма могут быть признаками токсического действия препарата. При их появлении необходимо прекратить приём колхицина и незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

4. Обеспечьте суставу покой. По возможности придайте конечности возвышенное положение и прикладывайте холод через ткань на 15–20 минут. В острый период избегайте прогревания, растирания и массажа воспалённого сустава.

5. Пейте достаточно воды, если врач не рекомендовал ограничивать жидкость, полностью исключите алкоголь.

6. Сообщите врачу о приступе даже после того, как боль прошла. Повторные обострения могут потребовать пересмотра противовоспалительной профилактики и оценки эффективности уратснижающей терапии.

Как снизить вероятность новых приступов

Лекарственная профилактика будет эффективнее, если соблюдать рекомендации по лечению и избегать факторов, способствующих обострениям подагры:

• Принимайте препарат ежедневно в одно и то же время. Пропуски и самостоятельные перерывы в лечении могут приводить к повышению уровня мочевой кислоты и затруднять достижение целевых показателей.
• Сдавайте анализы по графику. Контроль анализа показывает, достигнут ли целевой уровень мочевой кислоты. При его длительном поддержании кристаллические отложения постепенно растворяются, а приступы становятся реже.
• Поддерживайте достаточный питьевой режим. Он помогает снизить риск образования мочевых камней. При заболеваниях сердца и почек рекомендуемый объём жидкости согласуйте с врачом.
• Ограничьте алкоголь, особенно пиво, и сладкие напитки с фруктозой. Подробнее — в статье «Алкоголь при подагре».
• Избегайте голодания и жёстких диет. Голодание и быстрое снижение веса могут временно повышать уровень мочевой кислоты. Снижать вес рекомендуется постепенно.
• Не допускайте обезвоживания в жару, в парилке и во время интенсивных тренировок.
• Расскажите врачу обо всех принимаемых лекарствах. Некоторые препараты, в том числе отдельные мочегонные средства, могут повышать уровень мочевой кислоты. При необходимости врач рассмотрит возможность их замены.
  

Подагразин® (МНН — фебуксостат) ингибирует фермент ксантиноксидазу, участвующий в образовании мочевой кислоты, и способствует снижению её концентрации в крови. Поддержание целевого уровня мочевой кислоты в сочетании с профилактикой обострений помогает постепенно уменьшать кристаллические отложения и снижать частоту приступов подагры.

Когда срочно обратиться к врачу

Приступ подагры обычно проходит на фоне лечения. Обратитесь к врачу, если:

• Повысилась температура, появился озноб, резко ухудшилось самочувствие на фоне воспаления сустава. Необходимо исключить инфекционный (септический) артрит, который может развиваться и без повышения температуры.
• Появились выраженная кожная сыпь, пузыри на коже, поражение слизистых оболочек или отёк лица и губ. Это могут быть признаки серьёзной аллергической реакции на препарат. Прекратите приём подозреваемого препарата и немедленно обратитесь за медицинской помощью. При затруднении дыхания или отёке языка и горла вызывайте скорую помощь.
• Возникли боль в груди, одышка, внезапная слабость или онемение руки либо ноги, нарушение речи. Немедленно вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112.
• Пожелтели кожа или белки глаз, потемнела моча, появилась боль в правом подреберье. Эти симптомы могут указывать на нарушение функции печени и требуют срочного обращения к врачу.
• Приступ не проходит или усиливается, несмотря на назначенное лечение, либо воспалилось сразу несколько суставов. Необходимо повторно обратиться к врачу для уточнения диагноза и коррекции терапии.