Подагра и давление: какие таблетки от гипертонии можно и как мочегонные влияют на мочевую кислоту

Почему подагра и гипертония часто встречаются вместе

Подагра и артериальная гипертензия нередко выявляются у одного человека. Их сочетание связано с общими факторами риска: избыточной массой тела, хронической болезнью почек, нарушениями обмена веществ, употреблением алкоголя и некоторыми особенностями питания. Кроме того, при обоих заболеваниях важную роль играют состояние почек и обмен веществ.

Подагра развивается при длительном повышении концентрации мочевой кислоты, когда в тканях образуются и откладываются кристаллы моноурата натрия. Они могут накапливаться в суставах и окружающих тканях. Иммунная система распознаёт кристаллы как сигнал повреждения, запускает воспалительную реакцию, и возникает приступ артрита: сустав становится болезненным, припухшим, горячим и иногда краснеет.

Гиперурикемия означает повышенную концентрацию мочевой кислоты в крови. Она повышает вероятность образования кристаллов, но сама по себе ещё не означает, что у человека есть подагра: заболевание развивается не у каждого человека с повышенным показателем. Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек часто сочетаются с подагрой. При снижении функции почек выведение мочевой кислоты может ухудшаться. При этом нельзя считать, что повышенная мочевая кислота сама по себе обязательно вызывает гипертонию или что гипертония неизбежно приводит к подагре.

Сочетание этих заболеваний важно учитывать при оценке сердечно-сосудистого и почечного риска. Поэтому врач контролирует не только артериальное давление и уровень мочевой кислоты, но и функцию почек, а также другие факторы риска.

Как мочегонные влияют на мочевую кислоту

Мочевая кислота образуется при обмене пуринов. Основная часть выводится почками: сначала она фильтруется в почечных клубочках, затем в канальцах частично всасывается обратно и снова выделяется в мочу. На этот процесс влияют специальные белки-переносчики.

Тиазидные, тиазидоподобные и петлевые диуретики могут уменьшать выведение мочевой кислоты почками. На фоне их приёма её концентрация в крови может повышаться. Выраженность изменения зависит, в частности, от дозы препарата, функции почек и других особенностей пациента. Приём этих диуретиков связан с повышением риска гиперурикемии и развития подагры.

Повышение мочевой кислоты после назначения диуретика не доказывает, что именно препарат стал причиной приступа. Острый приступ подагрического артрита может возникнуть в разное время и затрагивать суставы стопы, голеностопные, коленные и другие суставы.

При подагре врач оценивает, можно ли заменить петлевой или тиазидный диуретик другим препаратом. Клинические рекомендации по подагре предлагают рассмотреть такую возможность, если для диуретика нет обязательных показаний. Вместе с тем рекомендации по артериальной гипертензии указывают, что временное повышение мочевой кислоты само по себе не является основанием для автоматической отмены диуретика. Решение зависит от причины его назначения, состояния сердца и почек, уровня давления и контроля подагры. Самостоятельно прекращать приём мочегонного нельзя.

Препараты от давления и мочевая кислота: сравнительная таблица

Группа препаратов	Примеры действующих веществ	Возможное влияние на мочевую кислоту	Что учитывает врач
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон	Могут повышать концентрацию мочевой кислоты; эффект зависит от дозы и клинической ситуации.	Оценивает возможность замены, показания к диуретику и необходимость контроля мочевой кислоты.
Петлевые диуретики	фуросемид, торасемид	Могут повышать концентрацию мочевой кислоты и риск гиперурикемии.	Учитывает необходимость лечения сердечной недостаточности, отёков и заболеваний почек; при наличии возможности рассматривает альтернативу.
Бета-адреноблокаторы	метопролол, бисопролол	В отдельных исследованиях отмечено повышение мочевой кислоты; эффект менее однозначен, чем для диуретиков.	Назначает при наличии соответствующих показаний, учитывая сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.
Ингибиторы АПФ	эналаприл, периндоприл, рамиприл	Не обладают установленным клинически значимым уратснижающим действием.	Выбирает по общим показаниям, с учётом функции почек, калия и сопутствующих заболеваний.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)	лозартан	Лозартан обладает умеренным урикозурическим эффектом: способствует выведению мочевой кислоты почками. Этот эффект не следует переносить на все сартаны.	При наличии показаний к антигипертензивной терапии может рассмотреть лозартан; его действие не заменяет специальное лечение подагры.
Другие сартаны	валсартан, телмисартан, кандесартан	Устойчивый уратснижающий эффект, сопоставимый с эффектом лозартана, для всей группы не установлен.	Выбирает препарат по сердечно-сосудистым и почечным показаниям.
Блокаторы кальциевых каналов	амлодипин, нифедипин	Не относятся к препаратам, обычно повышающим уровень мочевой кислоты; для отдельных представителей описано возможное небольшое снижение.	Могут рассматриваться при выборе антигипертензивной терапии с учётом общих показаний и противопоказаний.

Таблица показывает общие закономерности и не является схемой лечения. При выборе препарата врач учитывает уровень артериального давления, функцию почек, состояние сердца, наличие сахарного диабета и других заболеваний. Ни один антигипертензивный препарат не следует заменять самостоятельно.

Как врач лечит подагру и гипертонию одновременно

Лечение направлено на решение двух задач: контроль артериального давления и снижение концентрации мочевой кислоты до целевого уровня. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России, для большинства пациентов с подагрой целевой уровень мочевой кислоты составляет менее 360 мкмоль/л. При тофусной подагре и хроническом артрите рекомендуется более низкая цель: менее 300 мкмоль/л.

При выборе тактики врач может:

• пересмотреть антигипертензивную терапию и оценить, можно ли заменить тиазидный или петлевой диуретик, если для него нет обязательных показаний;
• сохранить препараты, необходимые для лечения сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и других состояний, если ожидаемая польза их применения выше возможных метаболических эффектов;
• не отменять низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, если она назначена для профилактики сердечно-сосудистых осложнений;
• назначить или скорректировать уратснижающую терапию, контролируя лабораторные показатели;
• оценивать функцию почек, поскольку она влияет на выбор и применение лекарственных препаратов.

Подагразин® (МНН фебуксостат) относится к ингибиторам ксантиноксидазы. Ксантиноксидаза участвует в образовании мочевой кислоты на заключительных этапах обмена пуринов. Подавление активности этого фермента уменьшает образование мочевой кислоты.

При сочетании подагры с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями врач учитывает весь клинический контекст и сопутствующую терапию. Контроль уровня мочевой кислоты и функции почек необходим и после достижения целевого показателя.

Другие лекарства, которые могут повышать мочевую кислоту

На концентрацию мочевой кислоты могут влиять не только диуретики. К препаратам и группам, которые важно учитывать при сборе лекарственного анамнеза, относятся:

• ацетилсалициловая кислота в низких дозах: может уменьшать выведение мочевой кислоты почками;
• циклоспорин и такролимус, применяемые, в частности, после трансплантации органов;
• некоторые противотуберкулёзные препараты, включая пиразинамид и этамбутол.

Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты не следует отменять самостоятельно, если препарат назначен для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Российские клинические рекомендации по подагре не рекомендуют прекращать такую терапию при наличии показаний.

Некоторые лекарственные средства могут сопровождаться снижением уровня мочевой кислоты. В частности, умеренный уратснижающий эффект описан для ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2), применяемых при сахарном диабете 2-го типа, а также для фенофибрата у пациентов с гипертриглицеридемией. Эти препараты назначают по соответствующим показаниям; они не заменяют уратснижающую терапию подагры.

Сообщайте каждому врачу о диагнозе подагры и предоставляйте полный список принимаемых лекарств, включая препараты, которые отпускаются без рецепта.

Что можно сделать самостоятельно

Изменение образа жизни помогает контролировать факторы риска, связанные с подагрой и артериальной гипертензией. Оно дополняет, но не заменяет назначенное лечение.

• Ограничивайте потребление соли. Избыток натрия способствует повышению артериального давления.
• При избыточной массе тела стремитесь к постепенному снижению веса. Голодание и резкое похудение могут временно повышать уровень мочевой кислоты и провоцировать приступ.
• Ограничивайте алкоголь, особенно пиво, и сладкие напитки с фруктозой. Их употребление связано с повышением уровня мочевой кислоты и риска приступов подагры.
• Соблюдайте сбалансированный рацион: чаще включайте овощи, фрукты, цельнозерновые продукты и нежирные молочные продукты; ограничивайте избыток мяса и некоторых морепродуктов.
• Поддерживайте достаточное потребление жидкости, если врач не назначил ограничение из-за сердечной или почечной недостаточности либо другого состояния.

Измеряйте артериальное давление дома по правилам и записывайте результаты, чтобы показать дневник Подагразин® МНН – фебуксостат помогает нормализовать уровень мочевой кислоты при гиперурикемии и подагре.

Когда обратиться к врачу

Планово обратитесь к врачу, если:

• после назначения мочегонного повысился уровень мочевой кислоты или возник приступ артрита;
• артериальное давление регулярно превышает индивидуальные целевые значения;
• появились отёки ног, одышка при обычной нагрузке или заметно изменилось количество мочи;
• в анализах повысились показатели мочевой кислоты или креатинина;
• появились тофусы: плотные подкожные узелки, чаще в области суставов, пальцев или ушных раковин.

При боли или сдавлении в груди, внезапной слабости или онемении одной стороны тела, нарушении речи, внезапном ухудшении зрения или выраженной одышке немедленно вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112.