Подагра или артроз: как отличить по симптомам, анализам и снимкам

Боль в стопе или колене может быть связана с разными заболеваниями. Среди возможных причин — подагра, остеоартрит и артрит, вызванный отложением кристаллов пирофосфата кальция. Эти состояния могут проявляться болью и припухлостью сустава, но отличаются механизмами развития, характером симптомов и подходами к диагностике. Разберём, какие признаки помогают врачу их различить и какие исследования могут понадобиться.

Почему подагру путают с артрозом

Подагра и остеоартрит могут поражать одни и те же суставы, в частности колени, суставы стоп и кистей. Например, боль в основании большого пальца стопы встречается при подагре и при остеоартрите первого плюснефалангового сустава. По одной только локализации боли определить заболевание нельзя.

Причины этих состояний различаются:

Подагра — хроническое воспалительное заболевание, связанное с отложением в тканях кристаллов моноурата натрия. Они образуются при повышенной концентрации мочевой кислоты в крови. Кристаллы активируют клетки иммунной системы, запускают воспалительную реакцию и могут вызывать приступы острого артрита. При длительном течении заболевания скопления кристаллов формируют тофусы.

Остеоартрит (остеоартроз) — заболевание, при котором постепенно изменяются все структуры сустава: суставной хрящ, расположенная под ним кость, синовиальная оболочка, связки, суставная капсула и окружающие мышцы. Хрящ теряет нормальную структуру, могут появляться костные разрастания — остеофиты, а также уплотнение подлежащей кости.

Подагра и остеоартрит могут присутствовать у одного человека одновременно. Наличие одного заболевания не исключает другого, поэтому диагноз нельзя устанавливать только по внешнему виду сустава или характеру боли.

Как ведёт себя боль

При подагре приступ обычно начинается внезапно, нередко ночью или ранним утром. Боль быстро усиливается и может стать очень интенсивной. Сустав припухает, кожа над ним краснеет и становится горячей на ощупь. Иногда повышается температура тела. Чаще всего в начале заболевания поражается сустав у основания большого пальца стопы, но воспаление может возникать и в других суставах. Между приступами симптомы могут полностью исчезать, особенно на ранних стадиях заболевания.

Возникновению приступа могут способствовать употребление алкоголя и большого количества продуктов, богатых пуринами, обезвоживание, травма, острое заболевание, а также начало приёма или изменение дозы некоторых лекарств, в том числе диуретиков. Наличие провоцирующего фактора само по себе не подтверждает диагноз.

При остеоартрите боль чаще развивается постепенно. Обычно она усиливается во время движения или после нагрузки, например при ходьбе и подъёме по лестнице, и уменьшается после отдыха. Для заболевания характерны кратковременная утренняя скованность, так называемые стартовые боли после периода покоя, ограничение подвижности и хруст при движении. По мере прогрессирования боль может сохраняться и в покое, в том числе ночью. Выраженное покраснение и местное повышение температуры для обычного течения остеоартрита нехарактерны.

Сравнительная таблица: подагра, остеоартрит и артрит при отложении кристаллов пирофосфата кальция

Признак	Подагра	Остеоартрит	Артрит при отложении кристаллов пирофосфата кальция
Причина	Отложение кристаллов моноурата натрия в тканях сустава	Изменения всех структур сустава, включая хрящ и подлежащую кость	Отложение кристаллов пирофосфата кальция в хряще и других тканях сустава
Начало симптомов	Часто внезапное, с быстрым усилением боли	Обычно постепенное, с нарастанием симптомов со временем	При остром приступе внезапное, в течение часов
Типичные суставы	Первый плюснефаланговый сустав, суставы стопы и голеностопа, колено; возможны другие суставы	Коленные и тазобедренные суставы, мелкие суставы кистей, первый плюснефаланговый сустав	Чаще коленный и лучезапястный суставы; возможно поражение других суставов
Покраснение и местное повышение температуры	Часто выражены при остром приступе	Обычно отсутствуют или выражены слабо; возможна припухлость	Могут быть выражены при остром приступе
Связь боли с нагрузкой	Во время приступа боль выражена и в покое	Чаще усиливается при движении и нагрузке; при выраженном заболевании возможна боль в покое	При остром приступе боль может быть выраженной и в покое
Мочевая кислота в крови	Часто повышена, но во время приступа может находиться в пределах нормы	Не является диагностическим показателем остеоартрита	Не является диагностическим показателем; обычно не связана с отложением этих кристаллов
Суставная жидкость	Кристаллы моноурата натрия: игольчатой формы, с отрицательным двойным лучепреломлением	Обычно невоспалительная жидкость; кристаллы, характерные для подагры или пирофосфатного артрита, не выявляются	Кристаллы пирофосфата кальция: чаще ромбовидной формы, со слабым положительным или отсутствующим двойным лучепреломлением
Рентгенография	На ранних стадиях изменения могут отсутствовать; позднее возможны характерные эрозии костей	Сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз, иногда кисты	Возможен хондрокальциноз — линейные или точечные кальциевые отложения в хряще
УЗИ	Может выявить признак «двойного контура», тофусы и признаки воспаления	Может показать изменения хряща, остеофиты и выпот; диагноз оценивают вместе с клиническими и рентгенологическими данными	Может выявить отложения кристаллов в хряще и других структурах сустава
Общий подход к лечению	Купирование воспаления при приступе и уратснижающая терапия по показаниям	Физические упражнения, управление нагрузкой и массой тела, симптоматическое лечение по показаниям	Купирование воспаления при приступе и ведение сопутствующих состояний по клиническим показаниям

Таблица отражает типичные признаки, но не заменяет обследование. Симптомы разных заболеваний могут пересекаться. Кроме того, у одного пациента могут одновременно присутствовать несколько заболеваний суставов.

Почему точный диагноз определяет лечение

При остеоартрите лечение направлено на уменьшение боли, сохранение подвижности и поддержание функции сустава. Важную роль играют регулярные индивидуально подобранные физические упражнения, коррекция избыточной массы тела при её наличии и адаптация повседневной нагрузки. Лекарственные средства для уменьшения боли врач подбирает с учётом симптомов, сопутствующих заболеваний и противопоказаний. Снижение уровня мочевой кислоты не является методом лечения остеоартрита.

При подагре важно не только купировать острый приступ, но и контролировать концентрацию мочевой кислоты в долгосрочной перспективе. Противовоспалительное лечение уменьшает проявления приступа, однако само по себе не устраняет отложения кристаллов. При длительном течении заболевания могут формироваться тофусы — скопления кристаллов моноурата натрия в мягких тканях и других структурах. Они способны сопровождаться повреждением костей и суставов.

Цель уратснижающей терапии — поддерживать концентрацию мочевой кислоты ниже целевого уровня, чтобы постепенно растворялись отложения кристаллов. Для большинства пациентов целевой уровень составляет менее 360 мкмоль/л. Конкретную цель и необходимость лечения определяет врач с учётом течения заболевания.

Подагразин® (МНН — фебуксостат) относится к ингибиторам ксантиноксидазы и применяется для лечения хронической гиперурикемии и подагры. Ксантиноксидаза — фермент, участвующий в образовании мочевой кислоты на заключительных этапах пуринового обмена. Подавление активности этого фермента уменьшает образование мочевой кислоты. Выбор лекарственной терапии и контроль лечения осуществляет врач.

Артрит при отложении кристаллов пирофосфата кальция: состояние, которое легко принять за подагру

В быту это заболевание часто называют псевдоподагрой. Медицинский термин — артрит, связанный с отложением кристаллов пирофосфата кальция. При остром приступе возникают боль, припухлость, покраснение и местное повышение температуры. Иногда повышается температура тела, а самочувствие ухудшается.

Для этого состояния характерны следующие особенности:

• чаще встречается у людей старшего возраста;
• нередко поражает коленный и лучезапястный суставы, но может затрагивать и другие суставы;
• уровень мочевой кислоты не помогает подтвердить или исключить это заболевание;
• при исследовании суставной жидкости могут обнаруживаться кристаллы пирофосфата кальция, обычно ромбовидной формы;
• на рентгенограмме иногда выявляется хондрокальциноз — отложения кальция в суставном хряще.

Отложение кристаллов пирофосфата кальция может сочетаться с остеоартритом. У части пациентов оно связано с обменными нарушениями, в том числе с гиперпаратиреозом, гемохроматозом и изменениями обмена магния. Необходимость обследования на такие состояния врач оценивает индивидуально.

На сегодняшний день нет лечения, которое надёжно растворяло бы уже сформировавшиеся отложения кристаллов пирофосфата кальция. При остром воспалении врач подбирает противовоспалительную терапию с учётом клинической ситуации. Уратснижающая терапия, применяемая при подагре, не воздействует на кристаллы пирофосфата кальция.

Анализы и снимки: как врач ставит диагноз

Исследование суставной жидкости. При остром воспалении одного сустава пункция с последующим исследованием суставной жидкости может помочь установить причину артрита. Образец изучают под поляризационным микроскопом: кристаллы моноурата натрия и пирофосфата кальция отличаются формой и оптическими свойствами. При остеоартрите жидкость обычно имеет невоспалительный характер. Исследование также позволяет направить материал на микробиологический анализ, если необходимо исключить инфекционный артрит. Отрицательный результат поиска кристаллов не всегда полностью исключает кристаллический артрит: значение имеют качество образца и опыт специалиста, который проводит микроскопию.

Анализ крови на мочевую кислоту. Повышенная концентрация мочевой кислоты увеличивает вероятность подагры, но сама по себе не подтверждает диагноз: гиперурикемия встречается и у людей без подагрического артрита. Во время острого приступа показатель может временно снижаться и оказаться в пределах референсного диапазона. Если клиническая картина указывает на подагру, а результат анализа не повышен, врач может рекомендовать повторное исследование после стихания приступа. Для оценки состояния пациента также могут потребоваться анализы функции почек и другие лабораторные исследования.

УЗИ суставов. При подагре ультразвуковое исследование может выявить признак «двойного контура» — отложения уратов на поверхности суставного хряща, а также тофусы и признаки воспаления. При остеоартрите УЗИ позволяет оценить отдельные структуры сустава, например наличие выпота, остеофитов и изменения хряща. При отложении пирофосфата кальция могут визуализироваться кристаллические депозиты в хряще и других тканях. Результаты УЗИ интерпретируют вместе с симптомами, осмотром и лабораторными данными.

Рентгенография. На ранних стадиях подагры рентгенологические изменения могут отсутствовать. При длительном течении заболевания возможны характерные эрозии костей, иногда с нависающими краями. При остеоартрите рентгенография помогает выявить сужение суставной щели, остеофиты, уплотнение подлежащей кости и другие структурные изменения. При отложении пирофосфата кальция на снимках может определяться хондрокальциноз. Отсутствие таких отложений на рентгенограмме не исключает заболевание.

Двухэнергетическая компьютерная томография. Метод позволяет выявлять отложения уратов и может использоваться в отдельных диагностически сложных случаях, когда Подагразин® МНН-фебуксостат помогает нормализовать уровень мочевой кислоты при хронической гиперурикемии и подагре стандартные методы не дают достаточной информации или исследование суставной жидкости выполнить невозможно. Результаты оценивает врач с учётом клинической картины.

Когда нужна срочная помощь

Внезапное воспаление сустава требует медицинской оценки в тот же день. Особенно важно срочно обратиться за помощью, если:

• боль и припухлость сустава сопровождаются высокой температурой, ознобом или выраженной слабостью;
• рядом с суставом есть рана, недавно проводились инъекция или операция;
• воспаление возникло у человека с ослабленным иммунитетом, сахарным диабетом или установленным искусственным суставом;
• сустав быстро становится болезненным, горячим и резко ограничивается его подвижность.

Такие симптомы могут указывать на инфекционный артрит — попадание микроорганизмов в полость сустава. Без своевременной диагностики и лечения инфекция способна быстро привести к повреждению суставных структур. По внешним признакам надёжно отличить инфекционный артрит от приступа подагры нельзя. Для уточнения диагноза может потребоваться пункция сустава и исследование полученной жидкости, включая микробиологический анализ.